Après un infarctus, la prise d'inducteurs d'érection IPDE5 pourrait réduire le risque cardiovasculaire


Les troubles de l'érection, révélateurs d'un risque cardiovasculaire plus élevé ?
Évoqués depuis quelques années, en particulier chez les hommes âgés de moins de 60 ans, les liens entre dysfonction érectile et risque cardiovasculaire restent encore hypothétiques chez les hommes sans antécédent cardiovasculaire.

Néanmoins, il a été montré que chez les patients à risque cardiovasculaire élevé, par exemple ceux souffrant de diabète de type 2 et de coronaropathie, la présence de troubles de l'érection est associée à un risque de complications cardiovasculaires deux fois plus élevé (Gazzaruso C et al., 2008).
 
Les traitements de la dysfonction érectile ont-ils une place dans la prise en charge du risque cardiovasculaire ?
Peu d'études randomisées ont été menées sur les effets des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5), médicaments aux propritétés vasodilatatrices, sur la prise en charge du risque et des pathologies cardiovasculaires.

Une étude menée sur des hommes ayant récemment souffert d'un infarctus du myocarde (Andersen MJ et al., 2013) a cependant déjà montré que l'administration de sildénafil, si elle reste sans effet sur la pression artérielle pulmonaire, augmente le volume d'éjection systolique et le débit cardiaque, et réduit la surcharge ventriculaire gauche.

De plus, une étude randomisée en double aveugle (Vlachopoulos C et al., 2012) a montré que le vardénafil réduisait la rigidité aortique, en particulier lorsqu'il est associé à un traitement par statines.

Enfin, la prise d'IPDE5 chez des patients souffrant de diabète de type 2, de coronaropathies et de troubles de l'érection réduirait de 32 % le risque d'accidents cardiaques majeurs (Gazzaruso C et al., 2008).
 
Une étude observationnelle pour évaluer l'effet des traitements des troubles de l'érection sur le risque cardiovasculaire
L'étude suédoise récemment publiée dans Heart avait pour objectif de confirmer ou infirmer ces pistes. Elle repose sur l'analyse de données recueillies dans le Swedish Patient Register depuis 2005.

Ses auteurs ont suivi 43 145 hommes âgés de 18 à 79 ans (âge moyen : 64 ans) ayant subi un premier infarctus du myocarde entre 2007 et 2013. La durée moyenne du suivi a été de 3,3 ans.

Les patients ayant des antécédents d'infarctus du myocarde ont été exclus, ainsi que ceux dont les éventuels troubles de l'érection pourraient être dus à une chirurgie du bassin (prostatectomie, chirurgie du rectum, etc.). De plus, les patients inclus ne devaient pas avoir pris de traitements contre les troubles de l'érection depuis au moins deux ans.
 
Une comparaison selon la prise de traitements contre les troubles de l'érection
Les auteurs de l'étude de Heart ont comparé le taux de mortalité globale, cardiovasculaire et non cardiovasculaire, ainsi que le taux de récidive d'infarctus, de complication cardiaque majeure et d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque entre les patients ayant reçu un traitement contre la dysfonction érectile (IPDE5 – sildénafil, tadalafil ou vardenafil - ou alprostadil en injection intracaverneuse) à ceux qui n'en avaient pas reçu.

L'analyse des données a été ajustée pour divers facteurs dont l'âge, les comorbidités et la prise éventuelle de médicaments ayant un impact négatif reconnu sur l'érection.
 
La prise d'IPDE5 associée à une réduction du risque de décès chez les patients en post-infarctus après 70 ans
Dans leur étude observationnelle, les auteurs ont mesuré que, chez les hommes venant de subir un premier infarctus, la prescription d'IPDE5 est associée à une réduction de 38 % le risque de décès (36 % pour les causes de décès cardiovasculaires, 21 % pour les causes non cardiovasculaires) : 3,7 % des patients traités par IPDE5 sont décédés pendant la période de suivi contre 12 % de ceux qui ne l'étaient pas.

L'intensité de cet effet protecteur était particulièrement forte chez les hommes âgés de plus de 70 ans (réduction de 59 % du risque de décès). Elle était marginalement significative chez les hommes âgés de 60 à 69 ans et nulle chez les hommes de moins de 60 ans.

Aucun effet protecteur n'a été observé chez les patients recevant de l'alprostadil en injection locale.
 
La prise d'IPDE5 associée à une réduction du risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients de plus de 70 ans
De la même manière, chez ces patients, la prescription d'IPDE5 est associée à une réduction de 40 % du risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque. De nouveau, cet effet est particulièrement marqué chez les patients âgés de plus de 70 ans (réduction du risque de 49 %).

Une réduction de 21 % du risque de complication cardiaque majeure (MACE, Major Adverse Cardiac Events, définie comme une hospitalisation pour une récidive d'infarctus, une insuffisance cardiaque ou la nécessité d'une revascularisation) a également été observée chez les patients traités par IPDE5.

Par contre, après ajustement pour les comorbidités, aucune différence n'a été observée entre les deux groupes en terme de risque de récidive d'infarctus, quel que soit l'âge. La prescription d'alprostadil n'a également aucun effet sur les risques de récidive ou d'hospitalisation.

Rapports de risque et intervalles de confiance entre un traitement contre les troubles de l'éection et l'absence de traitement de ce type. Le nombre d'événements est figuré au-dessus des segments.
Légende : Rapports de risque (hazard ratios) et intervalles de confiance entre un traitement contre les troubles de l'érection et l'absence de traitement de ce type. Le nombre d'événements est figuré au-dessus des segments. MACE : Complication cardiaque majeure, CVD : Maladie cardiovasculaire, Heart Failure : Insuffisance cardiaque.

Un effet-dose des IPDE5 ?
Lorsqu'une analyse des données est menée en fonction du nombre de prescriptions reçues pour un traitement des troubles de l'érection, un effet-dose semble se dégager. En effet, le risque de décès est réduit de 34 % chez les hommes n'ayant reçu qu'une prescription d'IPDE5 pendant la période de suivi, de 55 % chez ceux qui en ont reçu entre deux et cinq, et de 81 % chez ceux qui ont reçu plus de cinq prescriptions.

Néanmoins, la taille des groupes (et l'absence de données sur les doses prescrites et l'observance) limite la portée de cette observation.
 
Un effet protecteur des traitements ou… des troubles de l'érection ?
À la question de savoir si l'effet protecteur observé est dû aux traitements des troubles de l'érection ou aux troubles de l'érection eux-mêmes, les auteurs de l'étude de Heart répondent par le fait que seulement 7,1 % de la cohorte avait reçu un traitement de ce type, alors que les études indiquent que la prévalence des troubles de l'érection dans cette population se situe entre 41 et 47 %.

Si les troubles de l'érection exerçaient un effet protecteur, les réductions de risque avec les IPDE5 n'auraient pas été observées, la population sans traitement excédant largement la population traitée.
 
Une étude dont les biais empêchent cependant de tirer des conclusions définitives
Les auteurs de l'étude de Heart insistent sur le fait que leur travail n'est destiné qu'à soulever des hypothèses qui restent à vérifier dans des essais randomisés en double aveugle. En effet, de nombreux biais peuvent avoir contaminé leur analyse.

À leurs yeux, le biais le plus important est le fait, identifié dans plusieurs études, que le recours aux traitements des troubles de l'érection est plus important chez les patients les plus jeunes, mariés, actifs et disposant de moyens financiers plus importants, ce qui peut avoir fortement impacté les résultats de leur analyse.

De plus, dans la cohorte suédoise, les patients ayant reçu un traitement contre les troubles de l'érection pendant la période de suivi étaient plus jeunes et présentaient moins d'antécédents de diabète, d'AVC, d'AOMI, de BPCO ou de cancer. Ces différences ont fait l'objet d'ajustements dans les analyses, mais un biais reste possible.
 
Les auteurs appellent donc à la réalisation d'études d'intervention, randomisées en double aveugle, pour conclure sur ce possible effet protecteur.

Pour aller plus loin
 
L'étude de Heart sur l'effet protecteur des IPDE5 après un infarctus
Anderson DP et al. « Association between treatment for erectile dysfunction and death or cardiovascular outcomes after myocardial infarction », Heart 2017.
 
D'autres études explorant les liens entre traitement des troubles de l'érection et réduction du risque cardiovasculaire
Andersen MJ et al. « Sildenafil and diastolic dysfunction after acute myocardial infarction in patients with preserved ejection fraction: the sildenafil and diastolic dysfunction after acute myocardial infarction (SIDAMI) trial. » Circulation 2013;127:1200–8.
Vlachopoulos C et al. « Beneficial effect of vardenafil on aortic stiffness and wave reflections. » J Clin Pharmacol 2012;52:1215–21.
Gazzaruso C et al. « Erectile dysfunction as a predictor of cardiovascular events and death in diabetic patients with angiographically proven asymptomatic coronary artery disease: a potential protective role for statins and 5-phosphodiesterase inhibitors. » J Am Coll Cardiol 2008;51:2040–4.


 

Dans la même rubrique

De nombreuses anecdotes historiques de décès pendant un acte sexuel Le décès soudain pendant l'acte sexuel marque les esprits lorsqu'il touche des...
Un traitement de fond de référence, d'où l'importance de sa bonne tolérance Les corticoïdes inhalés sont le traitement de fond de référence pour le...
L'impact de l'obésité sur la mortalité démontré par une précédente méta-analyse En 2016, le British Medical Journal (BMJ) avait déjà publié une...
Pour fabriquer un vaccin antigrippal, les souches vaccinales sont d'abord multipliées par une culture dans des œufs puis purifiées Depuis les années...