"Libérez ma pilule" : lettre ouverte pour obtenir la vente de pilules microprogestatives sans ordonnance

 
L'objectif : accroître l'accès à une contraception orale dans un contexte de persistance d'un nombre élevé de grossesses non désirées
En France comme aux Etats-Unis, le nombre d'IVG (interruptions volontaires de grossesse) stagne depuis 20 ans, [édit 20/4] en raison surtout de grossesses sous contraception (mauvaise utilisation de la pilule, du préservatif), mais également, dans une moindre mesure, en raison d'une absence de contraception [/édit].
 
Parmi les raisons d'une absence de contraception pouvant conduire à une grossesse non désirée, l'obligation de consulter un médecin peut être perçue comme un frein par certaines femmes ou jeunes filles, par pudeur, contexte familial non propice, besoin de confidentialité, difficulté financière ou difficulté d'accès à un soignant ("déserts médicaux").
 
Le passage de pilules en vente libre, sans ordonnance, chez le pharmacien pourrait donc peut-être améliorer l'accès à la contraception, selon les auteurs (Le 
Collectif de Pharmaciens, le Planning Familial, ensuite rejoints par des professionnels de santé et personnes de la société civile, en particulier des féministes ; liste complète icide la lettre-pétition "Libérez ma pilule".
 
Mise en avant de la position et des arguments d'une société savante américaine pour étayer cet objectif
Les auteurs de la lettre-pétition  "Libérez ma pilule" expliquent que la société savante américaine The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recommande depuis 2012 la mise en vente de contraceptifs oraux sans ordonnance, en OTC ("over the counter"), pour pallier aux difficultés d'accès et de paiement de certaines adolescentes et femmes, position réaffirmée en 2016.   
 
Cette société savante américaine estime tout d'abord, au vu d'études antérieures, que les femmes émettent le souhait d'acheter directement en pharmacie leur pilule (Contraception 2006).
 
L'ACOG rappelle aussi que le paracétamol, par exemple, est potentiellement plus dangereux que la pilule (risque de lésions hépatiques graves après un surdosage, alors que la pilule microprogestative expose à un "risque thrombo-embolique plus faible que celui encouru en cas de grossesse"), et pourtant il est en vente libre en pharmacie.
 
L'ACOG cite également plusieurs enquêtes (dont Contraception 2007) qui montrent qu'en situation d'automédication, les femmes s'informent en général autant des contre-indications, voire davantage en cas de délivrance suite à une prescription par un médecin.
 
Enfin, l'ACOG met en avant l'aspect financier, mais rappelons que le contexte américain est différent du contexte français, où les consultations en secteur 1 sont totalement remboursées, ainsi que certaines pilules d'ailleurs.
 
Notons aussi que cette prise de position de l'ACOG n'a pas, à ce jour, été suivie d'effets aux Etats-Unis.
 
La contraception hormonale concernée : la pilule microprogestative uniquement
Alors que l'ACOG préconise de passer en OTC les pilules oestroprogestatives, le collectif "Libérez ma pilule" choisit de demander la possibilité de vente sans ordonnance des seules pilules progestatives pures, faiblement dosées en progestérone (microprogestatives, à base de faibles doses de désogestrel ou de lévonorgestrel).
 
Pour étayer ce choix, le collectif explique sur cette page que "la pilule progestative est un produit avec un profil de sécurité bien établi et peu de contre-indications".
 
Ces contre-indications (hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients, accidents thromboemboliques veineux évolutifs, présence ou antécédent d'affection hépatique sévère, tant que les paramètres de la fonction hépatique ne sont pas normalisés, tumeurs malignes sensibles aux stéroïdes sexuels connues ou suspectées, hémorragies génitales inexpliquées, association avec le millepertuis) pourraient, toujours selon l'ACOG qui s'appuie sur les résultats de 2 études (Obstet Gynecol 2008,  J Fam Plann Reprod Health Care 2008), être détectées par le pharmacien en faisant remplir un questionnaire adapté à la future utilisatrice.
 
De plus, le collectif souligne qu' "aucun effet indésirable grave ne survient lors d'un surdosage" de pilule progestative.
 
A l'inverse, le collectif estime que les pilules estro-progestatives présentent un profil de risques différent, nécessitant toujours la prescription par un médecin ou une sage-femme.
 
Les moyens de diffuser cet objectif : une lettre ouverte – pétition, un hashtag et un site dédié pour interpeller les laboratoires et agences du médicament
Le collectif a donc publié une lettre ouverte sur facebook (cliquez ici) et sur Change.org (cliquez ici), adressée à 17 laboratoires (Majorelle, Biogaran, Zentiva, Effik, Sandoz, Janssen, MSD, teva, Mylan, sanofi, Pierre Fabre, Besins International, Pfizer, HRA Pharma, Novartis, Bayer Healthcare), à l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et à l'Agence Européenne du Médicament (EMA).
 
Un hashtag a aussi été lancé et largement partagé sur Twitter et suscite des échanges plutôt houleux entre pro- et anti- vente libre de la pilule : #LiberezMaPilule

Le site liberezmapilule.com a également été mis en ligne pour regrouper les arguments, liste des signataires et liens utiles liés à cette revendication.
 
Quels pourraient être, a priori, les avantages d'une mise en vente libre (OTC ou prescription médicale facultative) des pilules microprogestatives ?
Voici plusieurs avantages possibles à une telle mesure :
 
La confidentialité
Comme vu précédemment, la pudeur, un contexte familial non propice, un besoin de confidentialité peuvent empêcher les femmes, en particulier jeunes ou mineures, de consulter leur médecin pour une telle prescription, bien que ce dernier soit pourtant tenu au secret médical (mais le savent-elles assez ?).
 
La continuité de la contraception
Il peut arriver de perdre une ordonnance ou d'oublier de prendre rendez-vous chez le médecin à temps, d'où un risque de rupture de continuité de la contraception hormonale, et donc de risque de grossesse non désirée en cas de rapports sans préservatif ou autre moyen de contraception durant cette période.
 
La bonne tolérance cardiovasculaire et le respect des contre-indications des pilules microprogestatives (cf. ci-dessus)

L'accès à la contraception orale pour les adolescentes ou femmes en difficulté financière (cf. ci-dessus)
 
Quels pourraient être, a priori, les inconvénients ?
Voici plusieurs inconvénients possibles à une telle mesure :
 
L'efficacité moindre
Les pilules microprogestatives sont un peu moins efficaces que les pilules combinées (estro-progestatives). De plus, certains inducteurs enzymatiques, comme le millepertuis, fréquemment utilisé en automédication, peuvent perturber son efficacité. 
 
Par ailleurs, elles nécessitent d'être prises à heure fixe (un décalage de plus de 3 heures pour le lévonorgestrel et de plus de 12 heures pour le désogestrel équivaut à un oubli de pilule). 
 
Il ne faudrait donc pas que le risque de grossesse lié à une pilule moins efficace vienne annuler l'avantage théorique apporté par le passage en vente libre, surtout dans une population de femmes débutant leur contraception.
 
Le risque supplémentaire de troubles menstruels
Si les pilules microprogestatives présentent moins de risque d'accident thrombo-embolique que les pilules combinées, elles provoqueraient davantage de troubles des règles (arrêt, saignement entre les règles, règles plus abondantes).
 
Le coût
Ces pilules ne seront pas remboursées, ce qui peut constituer une difficulté pour une partie des femmes justement ciblées, celles qui ont peu accès aux soins pour raison financière.
 
Certes, le coût actuel des pilules microprogestatives est faible, mais le prix des médicaments en OTC a tendance à augmenter et peut varier considérablement en fonction des pharmacies.
 
La diminution paradoxale d'accès à une contraception plus efficace
Si de nombreuses femmes, adolescentes optaient pour une pilule microprogestatives en vente libre, elles auraient a priori moins facilement accès aux dispositifs de contraception de longue durée (dispositifs intra-utérins, implants, patchs, anneaux), qui n'exposent pas à un risque d'oubli et limitent donc le risque de grossesse non désirée (efficacité maximale).
 
Certes, ces moyens de contraception sont assez peu utilisés en France (le "tout pilule" est encore la règle, même si la situation évolue, voir notre article), mais une telle mesure n'irait pas en faveur d'un rééquilibrage des moyens de contraception utilisés, [édit 20/04] alors que l'on pourrait considérer que c'est prioritaire pour améliorer l'efficacité contraceptive [/édit 20/04].
 
Le temps pharmacien nécessaire
Les pharmaciens vont-ils avoir le temps de passer, dans un espace de confidentialité, un questionnaire assez compliqué pour détecté les contre-indications éventuelles, l'analyser puis décider, ou non, de la délivrance ? Faudra-t-il prévoir un mécanisme incitatif financier pour les y encourager ?
 
Une perte de chance d'aborder des problématiques de mode de vie et de prévention
Une partie des femmes en âge de procréer, en particulier les plus jeunes, ne va jamais chez le médecin, ou presque. Une consultation pour la mise en place d'une contraception peut permettre d'explorer d'autres sujets difficiles ou longs à aborder en pharmacie (dépistage du cancer du col  tous les 3 ans par frottis à partir de 25 ans, vaccins, hygiène de vie, addictions, état psychologique, etc.).
 
Ces aspects pourraient cependant être abordés lors de consultations de prévention spécifiques, comme il est envisagé d'en créer dans le cadre de l'évolution de la politique de dépistage du cancer du sein (voir notre article).
 
Qu'en est-il dans les autres pays du monde ?
De nombreux pays "du sud" (Amérique du sud, Afrique, Inde, Chine) permettent la vente libre, ou sous conditions, en pharmacie. Par contre, la plupart des pays "occidentaux" ne l'autorisent pas à ce jour (source) :


 
La ministre des droits de la femme soutient la démarche "Libérez ma pilule", mais va bientôt laisser sa place…
Sur Twitter, Laurence Rossignol, ministre actuelle des familles, de l'enfance et des droits des femmes, s'est déclarée favorable à cette initiative :

 


Mais il semble peu probable, à 3 jours du premier tour des élections présidentielles, qu'elle puisse, avec sa collègue Marisol Touraine, ministre de la santé et des affaires sociales, œuvrer pour un passage, par exemple, en prescription médicale facultative d'une ou plusieurs pilules microprogestatives pour permettre leur vente sans ordonnance en pharmacie (tout en maintenant la possibilité de remboursement avec une ordonnance).
 
Les membres du collectif en ont bien conscience, puisqu'ils espèrent des résultats pour le 8 mars 2018, prochaine "Journée de la femme"…
 
Et vous, médecins, pharmaciens, sages-femmes, étudiants, femmes utilisatrices du système de santé français, que pensez-vous d'une telle mesure ? N'hésitez pas à réagir dans l'espace commentaires ci-dessous.
 
En savoir plus :
Over-the-Counter Access to Oral Contraceptives, ACOG, 2012, réaffirmé en 2016
liberezmapilule.com
LETTRE OUVERTE - POUR UNE PILULE SANS ORDONNANCE, 14 avril 2017
Laboratoires pharmaceutiques, mettez sur le marché une pilule sans ordonnance, Change.org, avril 2017

Birth control within reach: a national survey on women's attitudes toward and interest in pharmacy access to hormonal contraception, Landau SC et coll., Contraception, décembre 2006
Online availability of hormonal contraceptives without a health care examination: Effect of knowledge and health care screening, Kaskowitz AP et coll., Contraception, octobre 2007
Accuracy of Self-Screening for Contraindications to Combined Oral Contraceptive Use, Grossman D et coll., Obstetrics & Gynecology, septembre 2008
Feasibility of a self-completed history questionnaire in women requesting repeat combined hormonal contraception, Doshi JS et coll., Family Planning and Reproductive Healthcare, BMJ, janvier 2008

Sur Vidal.fr :

Vidal Reco Contraception
Contraception orale et risque cardiovasculaire : résultats d'une vaste étude observationnelle française (mai 2016)
La contraception en France : utilisation de la pilule en baisse et diversification des méthodes (mai 2014)
Contraception : la HAS publie 7 fiches mémo (mai 2013)
Remboursement intégral des contraceptifs pour les mineures : le décret est paru (mars 2013)

 

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